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Health History Form

Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujeto a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y es posible que haya preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

Información Personal

Método de contacto preferido

Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?

Información Dental

¿Sus dientes son sensibles al frío, al calor, a los dulces oa la presión?
¿La comida o el hilo dental quedan atrapados entre los dientes?
¿Tiene la boca seca?
¿Ha recibido algún tratamiento periodontal (de las encías)?
¿Alguna vez ha tenido un tratamiento de ortodoncia (frenillos)?
¿Ha tenido alguna vez algún problema asociado con un tratamiento dental anterior?
¿El suministro de agua de su hogar está fluorado?
¿Bebes agua embotellada o filtrada?
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
¿Tiene dolores de oído o de cuello?
¿Tiene algún chasquido, chasquido o malestar en la mandíbula?
¿Tiene bruxismo o rechina los dientes?
¿Tiene llagas o úlceras en la boca?
¿Usas dentaduras postizas o parciales?
¿Participa en actividades recreativas que son activas?
¿Ha tenido alguna vez una lesión grave en la cabeza o la boca?
¿Tiene actualmente dolor o malestar dental?

Información Médica

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?
¿Goza de buena salud?
¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?
¿Usa sustancias controladas (drogas)?
¿Usa tabaco (fumar, rapé, mascar, bidis)?
Si es así, ¿qué interés tiene en parar?
¿Bebes bebidas alcohólicas?
¿Ha tenido una enfermedad grave, una operación o ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?
¿Toma anticoagulantes?
¿Toma aspirina con regularidad?
Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre?

Solo mujeres Estás:

¿Embarazada?
¿Tomanado píldoras anticonceptivas o reemplazos hormonales?
¿Amamantando?
¿Ha tenido alguna vez un reemplazo ortopédico total de articulación (cadera, rodilla, codo, dedo)?

Alergias ¿Es alérgico o ha tenido una reacción a:

Anestésicos locales
Aspirina
Penicilina u otros antibióticos
Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir
Drogas sulfa
Codeína u otros narcóticos
Metales
Látex (goma)
Yodo
Fiebre del heno / estacional
Animales
Alimentos / Otro

Marque "Si" si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Soplo cardíaco
Prolapso de la válvula mitral
Válvulas cardíacas artificiales
Fiebre reumática
Enfermedad cardiovascular
Angina de pecho
Arteriosclerosis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Arteriopatía coronaria
Válvulas cardíacas dañadas
Infarto de miocardio
Presión arterial baja
Hipertensión
Defectos cardíacos congénitos
Marcapasos
Enfermedad cardíaca reumática
Sangrado anormal
Anemia
Transfusión de sangre
Hemofilia
SIDA o infección por VIH
Artritis
Enfermedad autoinmune
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistemático
Asma
Bronquitis
Enfisema
Problemas de los senos nasales
Tuberculosis
Cáncer / Quimioterapia / Radioterapia
Dolor de pecho al hacer ejercicio.
Dolor crónico
Diabetes tipo I o tipo II
Desorden alimenticio
Desnutrición
Enfermedad gastrointestinal
GE Reflujo / acidez estomacal persistent
Úlceras
Problemas tiroideos
Carrera
Glaucoma
Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática
Epilepsia
Desmayos o convulsiones
Desórdenes neurológicos
Sensibilidad al reflejo nauseoso
Desorden del sueño
Trastornos de salud mental
Infecciones recurrentes
Problemas de riñon
Sudores nocturnos
Osteoporosis
Glándulas inflamadas persistentes en el cuello
Dolor de cabeza / migrañas
Pérdida de peso severa / rápida
ETS
Micción excesiva
Desorden de déficit de atención
TDAH
Trastorno del procesamiento sensorial
Sensibilidad sensorial oral
¿Un médico le ha recomendado que tome antibióticos antes de su tratamiento?
¿Tiene alguna enfermedad, afección o problema no mencionado anteriormente que crea que debería conocer?

Información de farmacia

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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