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Insurance Form

Información General

Seguro Médico Primario

Titular de la póliza
Relación con el paciente

Seguro Médico Secundario

Titular de la póliza
Relación con el paciente

Si tengo derecho a los beneficios de Medicare, Medicaid o cualquier póliza de seguro u otro plan de beneficios de salud (que me cubra a mí oa cualquier persona legalmente responsable de mí), en consideración de los servicios que se me brindan, asigno, transfiero y transfiero los beneficios pagaderos en virtud de tal programa, política o plan de servicios que se me prestan. Autorizo el pago de estos beneficios directamente, y dichos beneficios se aplican a mi factura. Entiendo y reconozco que esta asignación no me exime de la responsabilidad financiera por los cargos incurridos por mí o cualquier otra persona en mi nombre, y por la presente reconozco la responsabilidad y acepto pagar los cargos no pagados en virtud de esta asignación, incluidos los montos de coseguro, deducibles, gastos médicos duraderos Equipo y cualquier cargo por servicio que se considere no cubierto, no precertificado o no preautorizado por mi plan de seguro.

Doy mi consentimiento para el examen y el tratamiento.

Autorizo la divulgación de información, incluidos el diagnóstico, los registros, el examen, el tratamiento, la radiología y las afirmaciones de información.

Esta información puede ser divulgada a

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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