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Patient Screening Form

Información General

Cribado del Paciente

¿Ha/Han hecho la prueba recientemente para COVID-19?
¿Ha/Han tenido resultados positivos para COVID-19?
¿Tiene/Tienen fiebre o an tenido calor o fiebre recientemente (14-21 días)?
¿Tiene/Tienen dificultad respirarando o otras dificultades respirando?
¿Tiene tos?
¿Algún otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
¿Ha/Han experimentado recientemente pérdida de sabor u olfato?
¿Está/Están en contacto con pacientes confirmados con COVID-19 positivo?
Los pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Su edad es más de 60 años?
¿Tiene/Tienen enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares, enfermedades renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?
¿Ha/Han viajado en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19?
(según sea relevante para su ubicación)

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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